2026 APHRS 心房顫動中風預防指引（Part II）｜繁中精練版

原文：Chao TF, Lip GYH, Chan YH, et al. 2026 Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) Guidelines (Part II) on Stroke Prevention in Atrial Fibrillation. Journal of Arrhythmia（Open Access）。

精練原則：繁體中文；去贅字但涵蓋原意；依目錄分 6 組精練，各組約原文（去空白、不含作者、參考文獻與利益揭露）30–35%；保留全部主／次標題、所有試驗（原文縮寫）與建議之 Class／Level；每張圖表附「精要」；點擊文中 Figure／Table 標籤可檢視原圖。

精練比例（ORIG／SUMMARY／RATIO）

Abstract（摘要）

2026 APHRS 指引為亞太心律學會首部完整 AF 處置指引，分四部分：流行病學／偵測篩檢與整合照護、中風預防、心率與節律控制、生活型態風險因子與共病處置。Part II 聚焦 AF 中風預防，整合全球證據與亞太區資料，提供中風與出血風險評估、口服抗凝（OAC）、DOAC 選擇與正確劑量、特殊／複雜族群處置及左心耳封堵（LAAO）之實證建議；特別著重亞太議題：缺血性中風風險變遷、抗凝劑量、腎功能評估、血栓與出血風險之平衡，以支持個人化決策並改善預後。

1 | Introduction（緒論）

APHRS 指引為亞太首部完整 AF 指引，涵蓋四大主題；本 Part II 處理其中「中風預防」。中風預防是 AF 處置的基石，但亞洲病患在中風與出血型態、對 VKA 的反應及 DOAC 可近性上皆與西方族群不同。Part II 內容：亞太 OAC 處方趨勢；將中風與出血風險評估視為動態而非靜態過程；提出實用的三步驟抗凝策略；並涵蓋 DOAC 劑量、裝置偵測 AF（DDAF）、LAAO、特殊族群與出血之辨識處置。

本建議為臨床指引，不取代臨床判斷；知識仍有缺口與爭議，依最佳證據、病患特性與偏好、經醫病共享決策所作之醫師決定，才是 AF 處置最重要因素。

2 | Trends of OACs（OAC 使用趨勢）

2.1 | Two Major Changes About Prescriptions of Oral Anticoagulants for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation in Asia

DOAC 普及後亞洲出現兩大轉變（Table 1）：Change 1：由不抗凝轉為 DOAC；Change 2：DOAC 由「低劑量」轉為「較高（標準）劑量」。

• 過去十年亞洲 OAC 處方率大幅上升，主要由 DOAC 帶動。台灣新診斷 AF 之 OAC 處方率 13.6%（2008）→35.6%（2015）→57.7%（2020），2020 年 DOAC 占 OAC 處方 91%。泰國 COOL-AF registry 中 DOAC 占比由 Phase I 8.9% 升至 Phase II 55.2%。
• 不當 DOAC 低劑量在亞洲並不少見，且與較差預後相關。隨真實世界證據累積與重視依仿單（on-label）給藥，標準劑量使用增加：台灣 DOAC 使用者之標準劑量比例由 2012 年 11.0% 升至 2019–2020 年 44.3%，同期缺血性中風風險相對 2012–2014 年逐步下降。

Table 1 精要（亞洲 AF 中風預防之轉變）：中國 GLORIA-AF Phase II→III OAC 21%→40.7%；上海 2015–2020 OAC 19.46%→56.57%（DOAC 0.94%→32.13%）。香港 新診斷 AF 之 OAC 31.9%（2002）→67.2%（2022），DOAC 10.8%（2012）→60.7%（2022）。日本 Fushimi AF registry OAC 53%（DOAC 2%）→70%（DOAC 52%）；標準劑量 DOAC 14%（2012）→39%（2017）。南韓 全國世代 OAC 44.6%（2013）→77.5%（2022）。台灣 全國世代 OAC 13.6%（2008 Q1）→35.6%（2015 Q3）→57.7%（2020），DOAC 占 91%；高劑量 DOAC 11.04%（2012）→44.29%（2019–2020），與 2015–2017 及 2018–2020 缺血性中風風險較 2012–2014 下降時間上相關。泰國 COOL-AF（Phase 1 共 27 家、Phase 2 共 33 家醫院）CHA₂DS₂-VA ≥2 者 OAC 82.4%（2014–2017）→94.1%（2024 起），DOAC 占 OAC 8.9%→55.2%。表中「No report」表示該地區無 Change 2 資料（中國、南韓、泰國）。資料改編自 Chao、Liao、Krittayaphong 等。

2.2 | Temporal Changes in Stroke Risk Among Asian Patients With AF

隨 OAC 低使用與 DOAC 低劑量問題改善，AF 中風風險逐步下降；儘管各國臨床特性與醫療體系不同，日本、台灣、南韓皆見中風風險隨時間一致下降（Figure 1），凸顯 DOAC 改善預後之角色。

Figure 1 精要（重繪自 Chao 等，資料來自 Akao、Liao、Lee 等）：日本中風率 1.6→1.1%/人年（2011–13 vs 2014–17，P<0.01）；台灣以 2011 為基準之 HR 由 0.914 降至 0.707（2020）；南韓年發生率 1.6%→1.2%（2013–2022，趨勢 P<0.001）。

2.3 | Factors Associated With Non-Anticoagulation in the Era of DOACs

DOAC 時代仍有相當比例 AF 病患未接受 OAC。以台灣為例，HAS-BLED 高分、癌症病史、腎功能不全、貧血與不抗凝相關——出血顧慮仍是開立 OAC 的主要障礙。

• 亞洲人較歐洲人更常有出血病史；且在相近風險因子負擔下，臨床複雜度對亞洲人造成不成比例的較高不良預後，顯示其對血栓與出血皆較脆弱。
• 這些資料提示：在臨床複雜、多重共病的亞洲病患，醫師更擔憂出血而傾向保守；然而未抗凝者同時承受較高血栓栓塞風險。
• 但「出血風險高」本身不應作為不給 OAC 的理由。出血風險為可改變與不可改變因子之交互作用，且出血風險分數常高估實際出血，尤其在高風險分類者。

3 | Differences in AF Patients Across Asian Subregions（亞洲次區域差異）

3.1 | Differences in Patient Characteristics and Clinical Outcomes Across Asian Subregions

亞洲幅員廣大，族群、文化與醫療體系差異大；族群間 AF 臨床流行病學及中風、出血等 AF 相關併發症皆有差異（以族群為基礎之人口研究所示），預後亦不同：例如重大出血後，APHRS AF registry 之東亞病患較 EORP-AF registry 歐洲病患更易發生 MACE 與血栓栓塞。

• 次區域差異不僅見於病患特性，也見於預後與醫療體系表現；整體而言，比較跨區研究結果時應考量族群與醫療環境之異質性。
• COMBINE AF 資料集（亞洲 9943 人：東亞 3388、東北亞 2751、東南亞 1673、南亞 2131）：四次區域基線特性顯著不同（Figure 2）。東亞較年長、較重、中風／TIA 病史較多；東南亞高血壓最普遍；南亞心衰竭與心肌梗塞最多。
• 使用 warfarin 者 TTR 中位數差異大：東北亞 62.5%、東南亞 60.1%、東亞 57.1%、南亞 48.6%（p<0.001）。校正 TTR 後臨床風險仍不同（Figure 3）：東北亞中風／SEE 與心血管死亡較低；南亞重大出血與 GI 出血較低。

Figure 2 精要：COMBINE AF 四次區域之年齡、男性比例、體重、CrCl、先前 VKA，及高血壓、糖尿病、心衰竭、中風／TIA、心肌梗塞、CHA₂DS₂-VASc 之比較長條圖。

Figure 3 精要（資料取自 Chao 等摘要）：warfarin 治療下各次區域之 NCO、GI 出血、ICH、重大出血、CV 死亡、缺血性中風、中風／SEE 年事件率（以東亞為參考之 Cox 迴歸，*p<0.05）。

3.2 | Differences in Clinical Characteristics and Adherence to the ABC Pathway Across Developed Asian Settings

即使僅比較 APHRS AF registry 五個已開發地區（香港、日本、新加坡、南韓、台灣），臨床特性仍差異顯著（Figure 4）：平均年齡香港 73.59 歲 vs 南韓 65.28 歲；CHA₂DS₂-VASc 香港最高、日本最低；HAS-BLED 香港 1.81 最高、日本 1.08 最低。

• ABC pathway（Atrial Fibrillation Better Care）之整合照護遵從度不一，而遵從 ABC 與較佳預後相關。三領域全遵從率：南韓 49.1% 最高、香港 26.3% 最低（Figure 5）。A、B 領域遵從度高（>80%，部分 >90%）；C 領域偏低：香港 31.9%～南韓 58.4%。
• 次區域與國家差異可能反映族群、社經與醫療體系不同，需在地化研究以確立優先事項。

Figure 4 精要：APHRS AF registry 五地區之年齡、男性、陣發性 AF、EHRA class I、高血壓、糖尿病、心衰竭、中風／TIA、血管疾病、HAS-BLED、CHA₂DS₂-VASc 及低 CHA₂DS₂-VASc 比例。

Figure 5 精要：ABC pathway 整體遵從率及 A／B／C 各領域遵從率（A=避免中風／抗凝；B=改善症狀；C=心血管與共病最佳化）。三領域全遵從：南韓 49.1% 最高、香港 26.3% 最低；A、B 領域多 >80%，C 領域僅 31.9%（香港）至 58.4%（南韓），為整合照護最弱環節。

Recommendation Box 1｜次區域與國家特定處置

第 2–3 章臨床要點：① 亞洲 OAC 與標準劑量 DOAC 使用率十年間顯著上升，同期中風風險下降；② 仍有相當比例病患因出血顧慮未抗凝，但高出血風險不應單獨成為不抗凝理由；③ 次區域間 TTR、共病與 ABC 遵從度差異大，宜發展在地化策略。

4 | Stroke Risk Assessment（中風風險評估）

AF 是亞洲缺血性中風的主要風險因子，大幅增加罹病與死亡；過去數十年持續致力於辨識高中風風險者。八項研究匯整：亞洲 AF 病患缺血性中風年風險約 3.0%（1.60–4.95%）。

• 中風風險具異質性，取決於多重風險因子之累積（Table 2）。隨機試驗、大型世代與統合分析一致指出主要臨床風險因子：先前中風／TIA、年長、高血壓、糖尿病、心衰竭、血管疾病；影像標記與血液／尿液生物標記亦相關；非陣發性 AF 及較高 AF burden（心律不整密度）亦與較高中風風險相關。
• CHA₂DS₂-VASc（Table 3、Figure 6）以常見且經驗證的臨床因子組成，建議為亞太區 AF 中風風險評估之首選工具，且已在亞洲族群廣泛驗證。
• 納入更多臨床變數或生物標記（血液、尿液、心／腦影像、ECG、視網膜）之複雜模型，鑑別力雖可能統計上顯著改善，但 C-statistic 增益有限；統計顯著不等於臨床意義，須權衡忙碌臨床之實用性。部分研究混合抗凝與未抗凝世代，而抗凝狀態取決於 warfarin 控制品質或 DOAC 是否依仿單給藥，非單純是否變項。
• 文獻中各種新模型多為統計上的小幅改善，臨床上應優先考量易用、可重複、已在亞洲驗證之工具。
• GLORIA-AF stroke score 可在 CHA₂DS₂-VASc 之外精進風險，鑑別力與複雜模型相當，不受 OAC 使用影響，已於歐洲與亞太 registry 外部驗證，可用於殘餘中風風險分層；惟目前臨床上仍以簡便、證據最充足之 CHA₂DS₂-VASc 為主。

性別（sex category）之爭議：2024 ESC AF 指引改建議 CHA₂DS₂-VA（排除性別，Level C），理由為性別使實務複雜並忽略非二元、跨性別或接受性荷爾蒙治療者；但是否適用亞洲須有在地資料支持。

• 本指引認為：性別處理方式須以區域資料檢驗，不宜直接套用歐洲做法。
• 亞洲大型世代（泰國 COOL-AF registry、台灣全國健保資料庫）顯示性別差異並非各風險層一致：CHA₂DS₂-VA ≥2 之較高風險層女性中風／SE 較高，低風險層則無差異。研究方法須正確（評估女性是否增加風險，需用未抗凝世代並於開始 OAC 時設限）；瑞典全國資料顯示保留女性性別可改善再分類，即使校正醫療利用與社經因素。
• 亞太證據支持女性為「風險修飾因子」而非獨立風險因子；CHA₂DS₂-VASc 與 CHA₂DS₂-VA 鑑別力大致相近，但保留女性可改善再分類。常規省略女性可能低估女性風險並導致抗凝不足，於亞太未必合適；因此本指引在亞太仍以 CHA₂DS₂-VASc（保留女性） 為建議工具，並將女性視為須與其他風險因子併同解讀之修飾因子。

Table 2 精要（AF 中風風險因子）：傳統臨床：年齡、中風／TIA、CHF／LV 功能不全、高血壓、糖尿病、血管疾病、性別。其他臨床：CKD、OSA、HCM、類澱粉沉積、高血脂、吸菸、代謝症候群、惡性腫瘤。影像：左房擴大、自發性顯影、LAA 血栓、LAA 排空速度低、複雜主動脈斑塊；腦部小血管疾病。生物標記：NT-proBNP、troponin、cystatin C、蛋白尿、CrCl／eGFR、CRP、IL-6、GDF-15、D-dimer、vWF。AF 相關：非陣發性 AF、AF burden 高、心律不整密度。

Table 3 精要（CHA₂DS₂-VASc，滿分 9）：C 心衰竭（含無症狀 LVEF ≤40% 或 HCM）1；H 高血壓 1；A ≥75 歲 2；D 糖尿病 1；S 中風／TIA／血栓栓塞 2；V 血管疾病（CAD、PAD、主動脈斑塊；ABI ≤0.90、斑塊厚度 ≥4 mm 等）1；A 65–74 歲 1；Sc 女性 1。

Figure 6 精要（重繪自 Chao 等多篇研究）：亞洲 AF 病患依 CHA₂DS₂-VASc 之缺血性中風發生率（0 分 1.15→9 分 10.5 %/年）及依 HAS-BLED 之重大出血率（0 分 1.53→7 分 9.06 %/年；8–9 分 NR）。

5 | Bleeding Risk Assessment（出血風險評估）

開始 OAC 時必須評估出血風險，涵蓋可改變（未控制高血壓、過量飲酒、遵從性差）、潛在可改變（貧血、跌倒風險）與不可改變（年齡、出血史、共病）因子，常同時存在並累加（Figure 7）。評估目的在矯正可逆因子、找出高風險者加強監測與提早追蹤，而非排除抗凝；這點至關重要，因為出血風險並非靜態而是高度動態，反映可改變與不可改變因子之交互作用。已有多種出血分數納入經驗證之臨床因子，部分另含生物標記。

• HAS-BLED（Table 4、Figure 6）建議用於亞洲 AF 出血風險評估：在亞洲一再驗證，預測表現優於 ATRIA、ORBIT、HEMORR₂HAGES、GARFIELD-AF 及僅依可改變因子之策略；僅看可改變因子為較差策略；在 DOAC 使用者中表現亦佳。
• HAS-BLED 是唯一前瞻證實可有效引導主動出血風險管理的分數：mAFA-II cluster-randomized trial（行動健康整合照護 vs 常規），以 HAS-BLED 引導風險修正，12 個月重大出血 2.1% vs 4.3%，且 OAC 使用增加。
• mAFA-II 顯示：出血風險評估若與可改變因子之主動處理結合，可同時降低出血並提高抗凝使用，呼應「評估是為了管理而非排除」之原則。
• 生物標記之 ABC-AF score 未能較常規指引照護改善預後。GLORIA-AF bleeding risk score 於歐洲與 APHRS registry 驗證，不依賴 OAC 使用或種類，可用於評估 OAC 下之殘餘風險。
• 綜合簡便性與證據，建議以經驗證之臨床分數（尤其 HAS-BLED）常規評估與管理亞洲 AF 出血風險。

Table 4 精要（HAS-BLED，滿分 9）：H 未控制高血壓（SBP >160 mmHg）1；A 腎及／或肝功能異常各 1；S 中風 1（出血性中風亦於 B 計 1 分）；B 出血史或傾向（重大出血、貧血、嚴重血小板低下）1；L INR 不穩（VKA 之 TTR <60%；DOAC 計 0）1；E 年長（>65 歲或極度衰弱）1；D 抗血小板／NSAID 或過量飲酒（如 >14 單位／週）各 1。

Figure 7 精要（改編自 Lip 等）：抗凝 AF 病患出血風險因子四類——可改變（高血壓、INR 控制差、併用抗血小板／NSAID、過量飲酒、不遵從、危險嗜好、heparin 橋接、OAC 選擇或劑量不當）；潛在可改變（極度衰弱／跌倒、VKA、貧血、血小板低下或功能異常、腎功能不全 CrCl <60）；不可改變（>65 歲、重大出血史、嚴重腎／肝病、惡性腫瘤、CYP2C9 多型性、中風／小血管疾病、糖尿病、認知障礙）；生物標記（GDF-15、cystatin C／cTnT-hs、vWF）。

6 | Dynamic Nature of Risk Scoring Schemes（風險評分的動態性）

中風與出血風險隨老化、新共病與風險因子控制而持續變動，CHA₂DS₂-VASc 追蹤期間可能上升，在亞洲一再證實：

• 台灣 31 039 名除年齡與性別外無 CHA₂DS₂-VASc 因子且未接受抗栓者，約 11% 於 AF 診斷 6 個月內新增至少一項風險因子，轉入較高風險並可能符合 OAC 適應；韓國全國 AF registry 亦確認。
• 新增因子以高血壓居首，其次 ≥65 歲、心衰竭、糖尿病、血管疾病（Figure 8）。追蹤 CHA₂DS₂-VASc 與 delta CHA₂DS₂-VASc（追蹤減基線）預測缺血性中風較基線分數準確；初始低風險未抗凝者，新增風險因子後及時開始 OAC 可減少不良預後。
• 上述動態變化意味：初診時「低風險、不需 OAC」的判斷只是暫時狀態，必須在追蹤中持續檢視。
• 最佳重評間隔未定，但新風險因子可能在診斷後 4–5 個月內出現，缺血性中風常緊隨其後；故本指引支持定期重評中風風險：至少每年一次、最好每 4 個月一次。重評不僅適用於初始低風險者（新增因子可能促成啟動 OAC），也適用於已抗凝者——風險上升凸顯服藥遵從、適當劑量與可改變風險因子最佳化之重要。

出血風險亦然：約 22% 基線 HAS-BLED 0–2 之 OAC 使用者在 1 年內升至 ≥3；最常新增為（未控制）高血壓（Figure 9）。追蹤與 delta HAS-BLED 預測重大出血優於基線。HAS-BLED 升至 ≥3 者，持續 OAC 相較停藥，缺血性中風、重大出血、全死因死亡與整體不良事件皆較低。因此HAS-BLED 高分不應成為不給或停用抗凝的理由，而應促使加強檢視、矯正可改變因子並密切追蹤。

Figure 8 精要（資料改編自 Chao 等）：左：基線 CHA₂DS₂-VASc 0（男）／1（女）者新增風險因子累積發生率（14 年高血壓 53.8%、≥65 歲 41.3% 等）；右：基線、追蹤、delta 分數預測缺血性中風之 AUC（0.56、0.73、0.74）。

Figure 9 精要（資料改編自 Chao 等）：左：基線 HAS-BLED 0–2 者 12 個月內新增出血風險因子累積率（高血壓最多）；右：預測重大出血 AUC——基線 0.54、追蹤 0.63、delta 0.62。

第 4–6 章臨床要點：① 中風風險以 CHA₂DS₂-VASc 評估（亞太保留女性），出血風險以 HAS-BLED 評估；② 複雜生物標記模型增益有限，簡便臨床分數仍為主流；③ 兩種風險皆動態變化，新增因子以高血壓最常見，追蹤／delta 分數預測力優於基線；④ 中風風險至少每年、最好每 4 個月重評；⑤ HAS-BLED 升高時應矯正可改變因子並持續抗凝，停用 OAC 反而預後較差。

Recommendation Box 2｜評估與管理 AF 中風及出血風險

7 | Approach to Stroke Prevention in Asian AF Patients（亞洲 AF 中風預防策略）

7.1 | Three-Step Approach for Stroke Prevention

Figure 10 為亞洲 AF 病患 OAC 處方建議，與 2021 共識版相比無重大改變。適用於無顯著瓣膜疾病（機械瓣或中重度二尖瓣狹窄以外，即所謂「non-valvular AF」）者。

• Step 1：辨識低風險者（CHA₂DS₂-VASc 男 0／女 1）——不建議任何抗栓治療（含 OAC 與抗血小板）。日本 JAST 試驗顯示即使低風險 AF，aspirin 相較安慰劑未降低心血管死亡、症狀性腦梗塞或 TIA 複合事件；AVERROES 中 aspirin 之重大出血與 ICH 風險與 apixaban 相近。故抗血小板既非有效療法，也不是比 DOAC 更安全的替代。
• Step 2：≥1 個非性別風險因子者（男 ≥1／女 ≥2）提供中風預防（OAC）。僅具單一非性別因子（男 1／女 2）者屬特殊族群，需更細緻判斷；台灣研究中約占 AF 族群 7.2%。新近 SINGLE-AF 試驗：DOAC 相較不抗凝，降低 24 個月中風、全身性栓塞、重大出血或心血管死亡複合風險。
• 各 CHA₂DS₂-VASc 組成對中風風險貢獻不等，年齡影響最大，決策應同時考量年齡與具體共病（Figure 11）。依 Eckman 等提出之 DOAC 臨界點：中風率 >0.9%/年；臨界點甚至可降至 0.65%/年（此時 DOAC 與不治療之累積 品質調整生命年 相等）。
• Step 3：選擇 OAC——建議 DOAC 優先於 warfarin。COMBINE AF 病患層級統合分析（四項 DOAC vs warfarin 樞紐試驗；亞洲 10 202 人、非亞洲 61 471 人）：接受 warfarin 時，亞洲人之中風／SEE、缺血性中風、失能或致死中風、重大出血、ICH 及 GI 出血皆高於非亞洲人（Figure 12）。
• 若用 warfarin，亞洲病患建議 TTR >70%；但即使 TTR >70%，亞洲人預後仍較差。TTR >70% 相較 <70% 可降低失能或致死中風——非亞洲人有效（0.63 vs 1.12%/年，p<0.001），亞洲人則無（1.76 vs 1.85%/年，p=0.792）。
• 依此大樣本高品質資料，建議 DOAC 為首選，VKA（TTR ≥70%）僅作最後選項，建議強度高於前版。標準劑量 DOAC 相較 warfarin 之效益在亞洲人甚至更明顯（Figure 13）。Figure 14 彙整 COMBINE AF 中亞洲人使用標準劑量 DOAC 或 warfarin 之年事件率，可供個人化決策參考。

Figure 10 精要（三步驟策略）：Step 1 辨識低風險（CHA₂DS₂-VASc 男 0、女 1）→不抗栓；CHA₂DS₂-VASc 辨識低風險者較其他中風預測模型可靠。Step 2 對具 ≥1 個額外風險因子之所有 AF 病患考慮中風預防（OAC）；單一風險因子參照 Figure 11；所有病患處理可改變出血因子並計算 HAS-BLED，≥3 者矯正可改變因子並標記（flag up）定期檢視追蹤；高出血分數不應作為不給 OAC 的理由（各風險因子權重不等；出血風險為動態）。Step 3 開始 DOAC（首選）；VKA 為最後選項，目標 TTR >70%（即使 TTR >70%，失能或致死中風風險並不低於 ≤70%）；on-label 劑量為預設，特殊族群經共享決策個別化；盡可能維持 DOAC，極高出血風險者即使低劑量（如 ELDERCARE-AF 之 edoxaban 15 mg/日）仍優於不抗凝。

Figure 11 精要：CHA₂DS₂-VASc 男 1／女 2 之 DOAC 起始年齡門檻——心衰竭 ≥35 歲、高血壓 ≥50 歲、糖尿病 ≥50 歲、血管疾病 ≥55 歲；65–74 歲本身即建議 DOAC。

Figure 12 精要（warfarin：亞洲 vs 非亞洲，%/年）：中風／SEE 3.04 vs 1.71；缺血性中風 1.81 vs 1.10；失能或致死中風 1.90 vs 0.93；重大出血 4.28 vs 3.33；ICH 1.56 vs 0.68；GI 出血 1.34 vs 1.08（倍數約 1.37–2.01×）。下表：失能或致死中風——TTR ≤70%：亞洲 1.85、非亞洲 1.12；TTR >70%：亞洲 1.76、非亞洲 0.63。

Figure 13 精要（標準劑量 DOAC vs warfarin 相對變化：亞洲／非亞洲）：中風／SEE −35%／−14%（P_int 0.016）；重大出血 −38%／−9%（<0.001）；ICH −59%／−53%（0.510）；GI 出血 亞洲相近／非亞洲 +41%（0.009）；NCO1 −24%／−6%（<0.001）；NCO2 −24%／−9%（0.010）。

Figure 14 精要（亞洲人 SD DOAC vs warfarin，%/年）：中風／SEE 1.97 vs 3.04；缺血性中風 1.44 vs 1.81；失能或致死中風 1.18 vs 1.90；MI 0.48 vs 0.55；全死因 3.64 vs 4.53；CV 死亡 2.41 vs 3.17；MACE 4.39 vs 5.78；重大出血 2.64 vs 4.28；ICH 0.64 vs 1.56；致死出血 0.21 vs 0.42；重大或 CRNM 出血 8.75 vs 11.44；GI 1.23 vs 1.34；NCO1 7.07 vs 9.28；NCO2 5.28 vs 6.97。

7.2 | Dosing of DOACs

使用 DOAC 時，依仿單劑量為預設，依仿單處方預後最佳。COMBINE AF 中，亞洲人低劑量 DOAC 較標準劑量減少重大出血 30%，但缺血性中風增加 92%。故低劑量僅保留給特殊族群（如極高齡、血小板低下），經醫病共享決策個別化給藥。劑量原則見 Figure 15。

Figure 15 精要（DOAC 劑量策略）：高劑量分「建議高劑量（金標準）」與「不建議高劑量（過量、仿單外）」；低劑量分「建議低劑量」與「不建議低劑量（不足量、仿單外）」。灰色地帶：樞紐試驗排除或極少納入者（如極高齡、低血小板），依共享決策與現有資料決定劑量。

7.3 | Switching From Warfarin to DOACs

warfarin 使用者是否轉換 DOAC 仍有爭議，研究結論不一：

• FRAIL-AF：衰弱老年 AF 病患常規由 VKA 轉 DOAC，出血併發症多於繼續良好控制之 VKA，且未減少血栓栓塞。
• COMBINE AF：衰弱、年長、曾用 VKA 者轉為標準劑量 DOAC，中風／SE、致死與顱內出血及死亡顯著降低。
• 台灣研究：即使 warfarin 穩定（無缺血性中風或 ICH）中位 7 年者，轉 DOAC 仍與較低缺血性中風、重大出血及複合終點相關。
• 南韓近期研究：衰弱老年亞洲 AF 病患維持穩定 warfarin 者，轉 DOAC 反與較高不良事件相關。

結果異質，故 TTR >70% 且多年無事件者，轉換或續用由醫師依共享決策決定；TTR <70% 或發生缺血／出血事件者建議轉 DOAC；TTR ≥70% 者因長期維持高 TTR 不易，且 COMBINE AF 顯示亞洲人用 warfarin 失能或致死中風風險持續偏高，仍可考慮轉換。

Recommendation Box 3｜啟動 OAC 預防中風

Recommendation Box 4｜亞洲 AF 病患之口服抗凝劑

8 | Dosing of DOACs in Asia（亞洲 DOAC 劑量）

DOAC 因療效與安全性較佳，在亞洲廣泛使用且優於 VKA；但亞洲病患多為極高齡、衰弱、體重較輕，最適劑量複雜。因擔憂 ICH 與重大出血，亞洲醫師常開仿單外劑量，以不當低劑量最常見。

• 亞洲真實世界與全國登錄中低劑量約占處方 30%，相關因素：年長、腎功能不全、低體重、併用抗血小板。未依減量標準之低劑量與顯著較高血栓栓塞相關，且未顯著減少重大出血。APHRS 強調嚴格依臨床試驗標準使用 on-label 劑量。
• Rivaroxaban 兩套仿單：全球 ROCKET AF（20 mg OD；中度腎功能不全 15 mg）與區域性 J-ROCKET AF（15 mg OD；中度腎功能不全 10 mg）；亞洲真實世界比較顯示 J-ROCKET AF 較低劑量可能與 ROCKET AF 劑量同樣有效安全。
• 例外：極高齡「灰色地帶」病患（極度衰弱、極低體重、晚期腎病或高出血風險，常被 RCT 排除）。ELDERCARE-AF：不適用標準劑量者使用 edoxaban 15 mg OD，預防中風／SE 優於安慰劑，重大出血未顯著增加，可作為需客製抗凝而非不治療之替代（Table 5）。

腎功能評估為正確給藥關鍵：所有樞紐試驗皆以 Cockcroft-Gault（CG）公式計算 CrCl 決定減量。實務常用自動報告且免體重之 MDRD 或 CKD-EPI，但會高估 GFR，在 >75 歲及 <50 kg（亞洲常見）尤甚（高估比例 MDRD 58.8%、CKD-EPI 50.9%）；DOAC 使用者約 7.6%（MDRD）／6.5%（CKD-EPI）劑量與 CG 不一致。相較 warfarin，唯有依原始 CG 公式真正「on-label」的亞洲病患，才有顯著降低重大出血之效益。

Table 5 精要（各地 DOAC 減量規範）：美國 dabigatran 75 mg BID（CrCl 15–30）、rivaroxaban 15 mg（CrCl <50）、apixaban 2.5 mg BID（年齡 ≥80、體重 ≤60 kg、sCr ≥1.5 中具兩項）、edoxaban 30 mg（CrCl 15–50）。歐洲 EMA dabigatran 110 mg BID（≥80 歲或併用 verapamil）、rivaroxaban 15 mg（CrCl 15–50）、edoxaban 30 mg（CrCl 15–50、體重 ≤60 kg 或併用特定 P-gp 抑制劑）。中國多依 EMA，rivaroxaban 15 mg（>75 歲或低體重），edoxaban 30 mg 依 EMA、15 mg 適用 ≥80 歲且具高出血風險因子（≤45 kg、CrCl 15–29、NSAID／抗血小板），apixaban 未核准。香港 依 EMA，edoxaban 15 mg 依 ELDERCARE-AF。日本 dabigatran 110 mg（≥70 歲、CrCl 30–50、GI 出血史或 P-gp 抑制劑）、rivaroxaban 10 mg（CrCl 15–50）、edoxaban 30 mg（CrCl 15–50、<60 kg、P-gp 抑制劑）與 15 mg（ELDERCARE-AF）。韓國 edoxaban 15 mg 限 ≥80 歲高出血風險且 CrCl 15–30。台灣 dabigatran 110 mg（CrCl 30–50、≥75 歲、<50 kg、CHADS₂ >3 或 GI 出血史）、rivaroxaban 10–15 mg（CrCl 15–50）、edoxaban 15 mg 限 >80 歲符合 ELDERCARE-AF 條件。泰國 dabigatran 110 mg（≥80 歲）、rivaroxaban 15 mg（CrCl 30–50）。apixaban 減量標準各地通用。

Recommendation Box 5｜亞洲 AF 病患 DOAC 劑量

9 | Plasma Concentrations of Direct Oral Anticoagulants（DOAC 血中濃度）

各 DOAC 預期峰值與谷值見 Table 6。亞洲真實世界研究顯示，每日一次 FXa 抑制劑（rivaroxaban、edoxaban）峰谷差大、谷值低於每日兩次之 apixaban；但凝血酶生成標記 soluble fibrin monomer complex 維持正常，提示每日一次方案有效且與每日兩次相當。

• 測定：dabigatran 用校正 dTT 或 ecarin chromogenic assay；FXa 抑制劑用色原法 anti-FXa。評估抗凝強度宜優先以血中濃度表示（減少實驗室間變異）。
• aPTT、PT、TT 普及快速，但敏感度與特異度有限、無可靠劑量反應，僅能定性確認有無抗凝作用；正常 aPTT 大致可排除 dabigatran 過量；PT 受試劑影響大，正常 PT 不能排除 rivaroxaban、edoxaban，尤其 apixaban 之治療濃度。
• 劑量應依各藥減量標準而非濃度決定（dabigatran 除外），不建議常規測濃度；但在特定族群可能有用：緊急大手術或侵入性處置前判斷是否需特異解毒劑、藥動學可能改變者（高齡、明顯肥胖、低體重、嚴重腎功能不全、藥物交互作用）及疑似遵從不佳者。

Table 6 精要（AF 病患 DOAC 濃度，ng/mL；改編自 Steffel 等）：峰值——dabigatran 52–383、apixaban 69–321、edoxaban 101–288、rivaroxaban 178–343；谷值——28–215、34–230、12–43、12–137。

9.1 | Relationship Between the DOAC Plasma Concentrations and the Probability of Ischemic Stroke and Major Bleeding

• RE-LY：腎功能是 dabigatran 濃度主要決定因子；療效與安全皆與濃度密切相關，年齡為最具影響之共變項；治療範圍內較高谷值僅略增療效，卻大幅增加重大出血。ENGAGE AF-TIMI 48 之 edoxaban 濃度分析結果相似。
• ENGAGE AF-TIMI 48 族群次分析（亞洲 2909 人、非亞洲 18 195 人）：亞洲人 edoxaban 谷值低（<15 ng/mL）時缺血性中風風險超過重大出血；濃度上升則重大出血與 ICH 陡升、缺血性中風緩降；非亞洲人則在整個濃度範圍內重大出血風險皆高於缺血性中風。
• 亞洲真實世界（859 人）：相較 Phase 3 預期範圍，谷值偏低 15%、偏高 9%；CrCl 高與低谷值相關，心衰竭與高谷值相關。低谷值與中風／SE 增加相關（HR 2.78），高谷值與重大出血相關（HR 2.63）。DOAC 治療中發生缺血性中風者，發病時濃度低與功能預後差、中風進展及較差結果相關。

9.2 | Influencing Factors for DOAC Concentrations (Table 7)

升高濃度之因子因可能增加出血而特別重要（Table 7）。

• 腎排除比例：dabigatran 80%、rivaroxaban 35%、apixaban 27%、edoxaban 50%；腎功能下降使濃度上升。dabigatran 於嚴重腎功能不全（CrCl 15–30）禁用；RE-LY 雖未依病患特性調整劑量（150／110 mg BID），中度腎功能不全（CrCl 30–50）用 110 mg BID 可能合適。
• 體重（edoxaban、apixaban 減量標準之一）與分布體積相關：≤50 kg 者 apixaban 平均峰值較 65–85 kg 高 27%；老年肌肉量減少與較高谷值相關。
• P-gp 抑制劑（verapamil、dronedarone、amiodarone、ranolazine、quinidine）可升高 DOAC 濃度；CYP3A4 參與 rivaroxaban 與 apixaban 肝代謝，不宜併用強效 P-gp 合併 CYP3A4 抑制劑。六項研究統合分析：DOAC 併用 diltiazem 或 verapamil 相較單用，重大與 GI 出血增加，中風／SE 則較低。
• 老化經腎肝功能下降、體型組成改變、藥物交互作用與多重用藥影響藥動學。ELDERCARE-AF 藥動分析：嚴重腎功能不全者 edoxaban 谷值增 65%，低體重（≤45 kg）增 29%。

Table 7 精要（可能升高 DOAC 濃度之因子）：高齡、腎功能下降（CrCl 低）、肝功能不全、低體重、藥物交互作用、併用 P-gp 抑制劑、併用 CYP3A4 抑制劑。

Recommendation Box 6｜DOAC 血中濃度測定

10 | OACs for Device-Detected AF（裝置偵測 AF 之抗凝）

DDAF 的核心是長期連續監測，故即使極低 burden 的 AF 也能被偵測。分兩類：① 心臟植入式電子裝置記錄之心房高速事件（AHRE）；② 植入式心臟監測器（ICM）或穿戴裝置捕捉之亞臨床 AF。

• DDAF 缺血性中風年風險低於臨床 AF：未抗凝、平均 CHA₂DS₂-VASc 約 4 者，ARTESiA 1.02%、NOAH-AFNET 6 1.1%，可能反映較低的心律不整 burden 與密度。故 OAC（理想為 DOAC）應僅用於經選擇之 DDAF 病患。
• 建議採用 APHRS 4S-DDAF 策略（Strip 記錄與最長 AF 持續時間；Symptom 症狀；Stroke 缺血性中風病史；Score 評分）引導 OAC 決策（Figure 16）。

10.1 | Step 1: Strip Documentation and Longest AF Duration

醫師必須親自判讀心房導線之心內電圖或 ICM／穿戴裝置 ECG 條圖以確認診斷。ASSERT 試驗中，僅最長 AHRE >24 小時者之缺血性中風／SE 風險較無 AHRE 者顯著增加。確認 DDAF 且最長持續 >24 小時，可依臨床 AF 之相同門檻考慮 OAC。

ARTESiA 中 DDAF 每年進展 >9%，並與全死因死亡（尤其心衰竭相關與心律不整死亡）增加相關；aspirin 組 DDAF 進展者中風／SE 年發生率 1.42%，高於目前建議之 OAC 預防門檻。

10.2 | Step 2: Symptoms at the Time of DDAF

若病患清楚記得 DDAF 記錄時有症狀，可視為「臨床 AF」處理 OAC——若當時就醫，可能早已診斷臨床 AF。

10.3 | Step 3: Stroke (Ischemic) History

依 ARTESiA 次分析，DDAF 合併中風或 TIA 病史者建議啟動 OAC 作次級預防。

10.4 | Step 4: Scoring for Stroke Risk With the CHA₂DS₂-VASc Score

以內在中風風險引導決策：依 ARTESiA 與 NOAH-AFNET 6，DDAF 合併 CHA₂DS₂-VASc ≥4，或不論分數合併血管疾病者，建議 OAC。

未符合 4S-DDAF 啟動條件者應密切監測是否進展為臨床 AF（年發生率 6.3–8.7%）；並依 APHRS 背書之 ABC pathway 整體照護——此結構化策略在亞太 AF 病患一再與預後改善相關。

Figure 16 精要（APHRS 4S-DDAF）：經檢視 EGM（AHRE）或 ICM／穿戴裝置 ECG 確認 DDAF 後依序評估：Strip——最長 DDAF ≥24 小時→Yes 則依臨床 AF 門檻啟動 OAC；Symptom——DDAF 記錄時有症狀→同上；Stroke——缺血性中風／TIA 病史→OAC；Score——CHA₂DS₂-VASc ≥4 或血管疾病→OAC；皆 No→監測、風險因子管理與抗心律不整藥物（AAD）。

Recommendation Box 7｜DDAF 之抗凝

11 | Left Atrial Appendage Occlusion/Exclusion in Patients With Atrial Fibrillation（左心耳封堵／切除）

AF 病患左心耳（LAA）特別易形成血栓，約 90% 心房內血栓源自 LAA；以機械隔離或手術切除 LAA 可去除主要心因性栓子來源。重要 LAAO 研究見 Table 8。

11.1 | Evidence-Based Application of Percutaneous LAAO and Surgical Exclusion

證據已由早期不劣性試驗擴展至與現代藥物直接比較：

• PROTECT AF：經皮 LAAO 不劣於 warfarin；PREVAIL 及長期匯整分析支持，出血性中風與非手術相關出血顯著減少。
• 與 DOAC 比較之 RCT：PRAGUE-17、CLOSURE-AF、CHAMPION-AF；受批評處在於不劣性界限過寬、統計檢力有限、出血優勢可能被高估。
• Chan 等統合分析（CHAMPION-AF、CLOSURE-AF、OPTION、PRAGUE-17）：LAAO 與 DOAC 在總中風、出血性中風、SE、全死因及心血管死亡無顯著差異；排除 OPTION 後 LAAO 缺血性中風反而較高（RR 1.45；95% CI 1.03–2.06；p=0.03）；非重大及非手術相關出血減少，但重大出血與 ICH 相近。另兩項統合分析結果相似。
• CLOSURE-AF：高中風與出血風險（平均 CHA₂DS₂-VASc 5.2、HAS-BLED 3.0）；LAAO 未達不劣於最佳藥物治療（中風、SE、重大出血、心血管或不明原因死亡複合）；重大心腦血管不良事件、住院、心血管或不明死亡及重大出血數值上皆較高。
• CHAMPION-AF：LAAO 於心血管死亡＋中風／SE 複合不劣於 DOAC，非手術相關出血優於 DOAC；手術相關＋非手術相關重大出血無顯著差異。次群組中 CHA₂DS₂-VASc >5（類似 CLOSURE-AF 族群）及 >75 歲者，DOAC 數值上較佳。
• OPTION 與 COMBINATION 支持 AF 消融合併或分階段 LAAO；手術病患方面，LAAOS III 確立心臟手術同時封閉 LAA 為有益之標準照護。

Table 8 精要（LAAO 重要研究）：PROTECT AF／PREVAIL（n=707、407；第一代 Watchman vs warfarin）——不劣於 warfarin（中風、SE、心血管死亡），5 年出血性中風與全死因較低；為 LAAO 取代 VKA 之初始證據。PRAGUE-17（n=402；Watchman／Amulet vs DOAC，高缺血＋出血風險）——主要複合終點不劣，非手術臨床相關出血較低。CHAMPION-AF（Watchman FLX vs DOAC，可用 OAC 者）——中風／心血管死亡／SE 不劣，長期重大出血減少；提供 LAAO 作為 DOAC 主要替代之資料。CLOSURE-AF（高出血風險，LAAO vs 標準藥物）——缺血性中風／SE 相近，重大出血較長期藥物減少，支持高出血風險者之替代。OPTION（n=1600；消融後 Watchman FLX vs 續用 OAC）——36 個月中風／SE／死亡不劣，非手術長期出血減少達優越性。COMBINATION（消融＋LAAO vs 單純消融）——手術併發症與消融效果相近，早期停 OAC 未增加周術期中風。LAAOS III（n=4770；心臟手術中切除 LAA）——缺血性中風／SE 相對風險降 33%（HR 0.67，中位 3.8 年），周術期心衰竭、重大出血或再開胸未增加；促成指引建議。

11.2 | Optimizing Pre-Procedural Planning, Antithrombotic Therapy, and Surveillance

LAAO 成功與長期安全需縝密術前準備、量身抗栓方案與結構化追蹤，以處理裝置相關血栓（DRT）與裝置周邊滲漏（PDL）。

11.2.1 | Pre-Procedural Management

必須以 TEE 或心臟 CT 完整評估：LAA 解剖、裝置尺寸，並確實排除既有 LAA 血栓（若有須先全身抗凝至消解）。

11.2.2 | Tailored Post-Procedural Therapy

須在裝置內皮化期間預防 DRT 與出血風險間取得平衡；取代「一體適用」，短期量身 DOAC 可能較傳統 DAPT 更安全有效，之後結構化降階至單一抗血小板（SAPT）。

11.2.3 | Surveillance

共識建議植入後 45–90 天常規影像（TEE 或心臟 CT）評估裝置完整性、位置與癒合。

11.2.4 | Managing Complications (DRT and PDL)

DRT 雖少見但顯著增加中風風險，須立即恢復全身抗凝（通常 DOAC 或 低分子量肝素）直到影像確認完全消解。微小滲漏（<3–5 mm）多屬良性；較大 PDL 會抵銷保護作用，需延長抗栓或二次結構介入（如經皮 coil／plug）。臨床路徑須整合嚴格術前影像與強制 45 天術後評估，以決定能否安全轉為長期 SAPT 或因 DRT／明顯 PDL 需延長治療。

11.3 | Specific Patient Populations in Which LAAO May Be Considered as a Primary Alternative

LAAO 已由救援療法演進為下列族群之潛在主要替代。但依目前 LAAO vs DOAC 證據，LAAO 可減少非手術出血，代價可能是缺血性中風增加。

11.3.1 | Absolute or Relative Contraindications to OAC

高 CHA₂DS₂-VASc 合併致命性出血（如 ICH、嚴重 GI 出血）為典型 LAAO 族群。ASAP 與 EWOLUTION registry 證實，不適合 OAC 且曾重大出血者，LAAO 減少後續出血並使預期缺血性中風率降低約 64%，術後僅需短期抗血小板。

11.3.2 | Chronic Kidney Disease (CKD) and End-Stage Renal Disease (ESRD) on Dialysis

透析病患中風與出血風險皆極高，又因尿毒性血小板功能異常與全身抗凝而加重；LAAO 提供局部機械屏障、避開全身出血風險，對 ESRD 可能有益。

11.3.3 | High Bleeding Risk and Lifestyle or Occupational Factors

HAS-BLED >3、嚴重衰弱或反覆身體外傷（如反覆跌倒）者可能為候選人。但 CLOSURE-AF（>40% 曾重大出血）中 LAAO 未能證明不劣於醫師主導最佳藥物治療。

11.3.4 | Failure of Anticoagulation (Breakthrough Stroke)

規律且足量 OAC 下仍反覆心因性中風者處置困難；LAAO 機械隔離主要栓子來源，可能作為藥物失敗之替代或輔助。

11.3.5 | Concomitant Interventional and Surgical Candidates

LAAO 可與 AF 導管消融合併以利早期停 OAC，即 OPTION、COMBINATION 所示之「一站式（one-stop）」策略；開心手術病患，依 LAAOS III，同時手術切除 LAA 已成標準照護。

Recommendation Box 8｜AF 病患之 LAAO

12 | Anticoagulation in AF Patients With Prior Intracranial Hemorrhage（曾 ICH 之抗凝）

12.1 | Background and Clinical Challenge

AF 合併自發性 ICH 是最棘手的臨床兩難，具雙重且矛盾之風險：① ICH 本身復發，年復發率約 2–4%，依血腫位置而異（lobar 高於 deep）；② AF 相關血栓栓塞之缺血性中風。AF 病患之 ICH——尤其亞洲人——相當比例源於高血壓性小血管疾病或腦類澱粉血管病變（CAA），對 OAC 安全性意義不同。

• 過去視 ICH 為 OAC 相對禁忌，但因 ICH 後缺血性中風負擔高，此教條受質疑：統合分析顯示調整劑量 VKA 降低中風約 64%、全死因死亡 26%；反之，恢復 OAC 可能誘發 ICH 復發，首月致死率約 40%。
• 亞太地區尤受關注：東亞人 ICH 相對缺血性中風比例約為西方三倍（社區研究匯整 33% vs 12%），需亞洲特定 ICH 後 OAC 指引。

12.2 | Evidence From Randomized Controlled Trials

直到近期證據仍有限；樞紐研究 APACHE-AF、SoSTART、COCROACH（IPD 統合分析）、PRESTIGE-AF、ENRICH-AF 彙整於 Table 9。

Table 9 精要（ICH 後 OAC 之隨機證據）：APACHE-AF（2021）——荷蘭 16 院 Phase 2；101 名抗凝相關腦出血存活者（CHA₂DS₂-VASc ≥2、mRS ≤4，出血後 7–90 天、中位 46 天隨機）；apixaban vs 避免抗凝；非致死中風或血管死亡 26% vs 24%（12.6 vs 11.9%/年；aHR 1.05，p=0.90）；為估計事件率之試驗，檢力不足。SoSTART（2021）——英國 67 院不劣性前導；203 人；開始 vs 避免長期全劑量 OAC；症狀性 ICH 復發 8% vs 4%（aHR 2.42，95% CI 0.72–8.09），未證明不劣、結論未定；死亡 22% vs 11%。COCROACH（2023）——SoSTART、APACHE-AF、NASPAF-ICH 與 ELDERCARE-AF ICH 次群組（n=80）之前瞻 IPD 統合（412 人，75% ≥75 歲）；任何中風或心血管死亡 14% vs 22%（HR 0.68，0.42–1.10）；缺血性 MACE 4% vs 19%（HR 0.27，0.13–0.56）；出血性 MACE 7% vs 5%（HR 1.80，NS）。PRESTIGE-AF（2025）——歐洲 6 國 75 院 Phase 3；319 人（中位 79 歲）；DOAC vs 不抗凝；缺血性中風 0.83 vs 8.60／100 人年（HR 0.05）；腦出血復發 5.00 vs 0.82（HR 10.89），不劣性未達成。ENRICH-AF（2026，ESC 2026 Hot Line 發表，全文待刊）——PROBE；948 名自發或外傷性顱內出血存活之高風險 AF（13% 亞洲人）；edoxaban 60 mg（38% 依仿單減為 30 mg）vs 不抗凝；中風／SE 11.8% vs 12.8%（HR 0.88，p=0.48）；缺血性中風（HR 0.57）與心肌梗塞（HR 0.14）顯著減少；ISTH 重大出血 11.6% vs 5.2%（HR 2.23）、ICH 6.6% vs 2.9%（HR 2.21），過多 ICH 集中於 lobar 或 convexity 出血者（2023 年起因安全顧慮停收此類病患）。

12.3 | Asia-Pacific Considerations

亞太（尤其東亞）病患 ICH 基礎風險較高，中國社區研究中 ICH 約占全部中風三分之一、西方約八分之一；病因多為高血壓性小血管疾病，CAA 隨年齡增加而顯著。

• 台灣 registry（序列目標試驗模擬）：ICH 後重啟 DOAC 與全死因死亡降低相關（aHR 0.73；95% CI 0.61–0.88），ICH 未顯著增加（aHR 1.21；0.81–1.80），支持 RCT 結果可推及亞洲。
• 韓國與台灣全國世代：曾 ICH 之 AF 病患，DOAC 相較 warfarin 之 ICH 復發、缺血性中風與全死因死亡皆顯著較低，支持 DOAC 為首選。
• 無法安全長期 OAC 者，LAAO 為新興替代；RCT 證據有限，觀察資料支持納入個人化策略。進行中 A3ICH 試驗（NCT03243175）將 ICH 存活 AF 病患隨機分配至 apixaban、LAAO 或不抗凝。

12.4 | Practical Guidance: Optimal Timing and Risk Stratification

ICH 後是否啟動或重啟 OAC，應由神經科、心臟科（必要時神經外科）多專科決定。考量要點：

• ICH 病因與位置：非 lobar（deep，多為高血壓性）ICH 在 OAC 下復發風險低於 lobar ICH（多與 CAA 相關）；lobar ICH 用 OAC 須謹慎。
• 血栓栓塞風險：CHA₂DS₂-VASc ≥2 者 OAC 淨效益最大；中風風險越高，啟動 OAC 理由越充分。
• 啟動時機：目前證據不足以明確建議是否及何時開始；建議由神經專家團隊主導之個人化多專科決策，等待進行中試驗。隨機資料支持 ICH 後至少延後 14 天（與 PRESTIGE-AF 最早收案時間一致）；實務上多延後 4–8 週以待血腫消退與血壓最佳化。亞洲序列目標試驗模擬：ICH 嚴重度較低者 14 天內重啟 DOAC 效益最大；嚴重度較高者 28 天內重啟效益較大。
• 抗凝劑選擇：DOAC 優於 VKA，樞紐試驗中 ICH 約少 50%，亞洲曾 ICH 之全國世代亦一致。
• 血壓最佳化：嚴格控制血壓為任何 OAC 決策之前提——高血壓是 ICH 復發最強可改變因子。

OAC 相關 ICH 復發風險高到無法接受者（如 lobar ICH 疑似 CAA），在專屬 RCT 完成前可考慮 LAAO。

Recommendation Box 9｜曾 ICH 之 AF 抗凝處置

13 | Oral Anticoagulation After Acute Ischemic Stroke in AF Patients（急性缺血性中風後之口服抗凝）

13.1 | Background and Clinical Rationale

AF 相關急性缺血性中風後，早期血栓與出血復發風險皆高。前瞻多中心 RAF 世代（n=1029）：90 天中風、TIA、症狀性全身栓塞、症狀性腦出血及重大顱外出血複合發生 12.6%，症狀性腦出血 3.6%；追蹤影像出血性轉化 13.0%，缺血病灶越大是症狀性腦出血之獨立預測因子。

關鍵問題是何時開始或重啟 DOAC。傳統專家共識「1–3–6–12 天法則」：TIA 後 1 天、輕度中風 3 天、中度 6 天、重度 12 天才開始 OAC。具里程碑意義之 CATALYST 個別病患資料（IPD）統合分析（彙整 TIMING、ELAN、OPTIMAS、START；n=5441）提供可大幅修正此做法之有力資料。

13.2 | Evidence From Randomized Controlled Trials

四項里程碑 RCT 直接探討急性缺血性中風後 DOAC 起始時機：TIMING、ELAN、OPTIMAS、START（Table 10），並前瞻性匯整於 CATALYST（5441 人）。

• CATALYST：早期（≤4 天）啟動 DOAC 較晚期（≥5 天）顯著降低 30 天復發缺血性中風、症狀性 ICH 或未分類中風之主要複合終點，且無症狀性 ICH 增加之證據。
• 故現有試驗資料支持臨床早期啟動 DOAC；但極重度中風及大範圍占位性出血性轉化者代表性不足。

Table 10 精要（急性缺血性中風後 DOAC 起始時機之 RCT）：TIMING（2022）——瑞典中風登錄 34 中風單位、登錄型不劣性（界限 3%）；888 人（72 小時內隨機，平均 78.3 歲）；早期（≤4 天）vs 延後（5–10 天）；90 天復發缺血性中風、症狀性 ICH 或全死因 6.89% vs 8.68%（絕對差 −1.79%；不劣性 p=0.004）；兩組皆無症狀性腦出血。ELAN（2023）——研究者發起、開放標籤、盲性評估，15 國 103 處，以風險差及 95% CI 估計療效、未做正式不劣或優越檢定；2013 人（輕 37%、中 40%、重 23%）；早期（輕／中度 ≤48 小時、重度第 6–7 天）vs 晚期（輕 3–4、中 6–7、重 12–14 天）；30 天複合 2.9% vs 4.1%（差 −1.18 百分點；95% CI −2.84 至 0.47）；復發缺血性中風 1.4% vs 2.5%（OR 0.57）；症狀性顱內出血各組 2 人（0.2%）。OPTIMAS（2024）——英國 100 院多中心開放標籤 Phase 4，依中風嚴重度分層，先以 gatekeeper 檢定不劣（界限 2 百分點）再檢定優越；3648 人隨機（mITT 3621），迄今最大單一試驗；任何 DOAC 早期（症狀發作 ≤4 天）vs 延後（7–14 天）；90 天復發缺血性中風、症狀性顱內出血、無法分類中風或全身栓塞 3.3% vs 3.3%（不劣性 p=0.0003；優越性未達 p=0.96）；症狀性 ICH 0.6% vs 0.7%。START（2025）——美國德州急性醫院（2017–2023）務實型 Phase 2，以貝氏後驗機率調整分配之反應適應性設計；200 名輕中度中風（病灶 ≥1.5 cm，中位 NIHSS 6.5）；第 3–4、6、10、14 天四時間點；30 天缺血事件 0、3、2、2，出血事件 1、1、1、0；第 3–4 天為最佳之後驗機率最高（0.41）；無明確最佳日，但前 2 週內較早優於較晚。CATALYST（2025）——上述四試驗之系統性回顧與前瞻 IPD 統合（one-stage 廣義線性混合模型；5441 人，平均 77.7 歲，女性 45.4%，中位 NIHSS 5，主要結果資料 5429 人）；早期（≤4 天）vs 晚期（≥5 天）；30 天複合 2.1% vs 3.0%（OR 0.70；p=0.039）；復發缺血性中風 1.7% vs 2.6%（OR 0.66）；症狀性 ICH 0.4% vs 0.4%（OR 1.02）。註：CATALYST 與各試驗病患重疊，不應視為獨立證據。

13.3 | Asia-Pacific Perspectives

亞太 AF 相關急性缺血性中風病患之中風亞型分布可能不同於西方（ICH 比例較高，lacunar 缺血性中風可能也較多），但方法學異質性使比較難下定論。

• 目前無亞太特定之 AF 急性缺血性中風後 DOAC 起始時機 RCT；CATALYST 收案以歐洲與北美為主（英國、瑞典、其他歐洲國家、美國），且四試驗僅一項有族群資料，直接推及亞洲人受限。
• 更廣泛的中風病史 AF 族群中，亞洲大型真實世界資料一致支持 DOAC 優於 warfarin：韓國全國世代 61 568 名未曾用 OAC 且有中風史者，DOAC 之復發中風（HR 0.67）、重大出血（HR 0.73）與死亡均較低，在重度、失能及近期中風等次群組一致。
• 亞洲人再灌流治療（靜脈血栓溶解或機械取栓）後早期出血性轉化風險高，大病灶為主要預測因子。急性缺血性中風發作 48 小時內不建議抗凝，此期間無禁忌者給低劑量 aspirin。追蹤影像確認止血並評估出血性轉化後，輕至中度中風依 CATALYST 早期（≤4 天）啟動 DOAC 合理；重度中風或大範圍出血性轉化者持續個別化決策。

Recommendation Box 10｜AF 急性缺血性中風後 OAC 起始時機

14 | Stroke Prevention in AF Patients With End-Stage Renal Disease（末期腎病之中風預防）

AF 在接受腎臟替代治療（腹膜透析 PD 或血液透析）之 ESRD 病患極常見，血栓栓塞與出血風險雙重升高。

• PD 與血液透析可能有差異：香港觀察性世代（PD 之 CKD 合併 AF，缺血性中風風險與非 CKD 相近），warfarin 相較 aspirin（HR 0.16）及不治療（HR 0.19）缺血性中風較低，ICH 未增加。
• AF 在此族群究竟是心因性中風之因果驅動或僅為心血管疾病標記仍不明，歸因中風風險可能低於一般族群。CHA₂DS₂-VASc 在透析族群驗證有限，外部驗證鑑別力僅中等至差（c-statistic 約 0.5–0.7）且校準差，未考量高競爭死亡風險，尚無前瞻驗證之透析專用模型；抗凝決策應以共享決策個別化。
• 抗凝決策應沿腎功能下降連續體檢視，而非僅在開始透析時做一次選擇。晚期非透析 CKD（Stage 4，CrCl 15–30）證據較強：樞紐試驗次分析與近期統合分析支持減量 DOAC（如 apixaban 2.5 mg BID、rivaroxaban 15 mg OD 或 edoxaban 30 mg OD）優於 VKA，出血與死亡表現較佳。由 Stage 4 進展至 Stage 5 及透析，DOAC 藥動可預測性下降、出血與死亡競爭風險上升、證據品質下降，故每次轉折都應重新評估適應症、藥物與劑量。

血液透析 ESRD 之隨機證據有限且多檢力不足：

• VALKYRIE：減量 rivaroxaban 淨臨床效益優於 VKA（心血管事件與重大出血較少），中風無差異。
• RENAL-AF 與 AXADIA-AFNET 8（apixaban vs VKA）皆因收案緩慢提前終止，未證明不劣或優越，但一致顯示缺血事件遠少於重大出血。觀察性分析：apixaban 相較不抗凝未減少中風，卻顯著增加致命或顱內出血，主要來自標準 5 mg BID。
• 涵蓋 CKD 全譜 23 項研究、>465 000 人之統合分析：DOAC 相較 VKA 重大出血較少（RR 0.63）、全死因較低（RR 0.63），血栓栓塞有減少趨勢（RR 0.69，NS）；但晚期 CKD 與透析代表性不足，推及 ESRD 須謹慎。僅限 DOAC 之統合分析：FXa 抑制劑重大出血較 VKA 少（RR 0.64）、顱內出血較少（RR 0.40），SE 與死亡無差異；另一統合分析相似。
• 決定抗凝時，減量 DOAC（apixaban 2.5 mg BID 或 rivaroxaban 10 mg OD）優於 VKA；VKA 更受低 TTR 及出血性中風、鈣化防禦（calciphylaxis）相關性削弱。透析病患抗凝相較不治療是否有淨效益仍未解，進行中 RCT：DANWARD（NCT03862859；warfarin INR 2.0–3.0 vs 不抗凝）與 SACK（NCT05679024；apixaban 2.5 mg BID vs 不抗凝）。

亞洲觀察性證據：台灣健保世代合併統合分析——DOAC 與 warfarin 缺血性中風／SE 與重大出血相當，且 OAC 相較不抗凝未降低中風／SE；韓國健保分析較有利 DOAC——未曾用 OAC 之透析病患，DOAC 缺血性中風顯著低於 warfarin、出血相當；含 ESRD 之 CKD 病患 DOAC 全死因、顱內與 GI 出血較低。整體支持 DOAC 安全性優於 warfarin，但抗凝本身之效益仍未證實。

LAAO：因 ESRD 抗凝效益不一且常有禁忌，LAAO 可降低心因性栓塞而免除長期出血負擔。OCEAN-LAAC registry：血液透析者植入成功率 97.1%（非透析 97.3%），無院內死亡，周術期併發症相近；術後缺血性中風 1.1／100 人年（非透析 2.6），明顯低於未有效治療之歷史資料。美國腎臟資料系統（US Renal Data System）分析亦顯示 LAAO 之復發出血與死亡低於 OAC。LAAO 在 ESRD 之中風預防效益至少與腎功能正常者相當。

• 植入後最佳抗栓方案仍不確定：傳統方案（短期 OAC→DAPT→SAPT）源自排除晚期腎病之試驗，目前無確切證據支持續用抗血小板優於長期抗凝。登錄經驗顯示多數血液透析者可成功停用抗凝，1 年僅約 5% 仍用 OAC，出血與栓塞未明顯增加，支持縮短、個人化、最低有效強度之方案。

Recommendation Box 11｜ESRD 之抗凝與 LAAO

15 | Elderly（高齡病患）

高齡 AF 無論是否接受 OAC，血栓栓塞與出血風險皆高，且隨年齡增加；高齡化社會中，高齡與超高齡 AF 盛行率持續上升，高風險病患增加。

15.1 | Influence of Age on the Effectiveness of OACs

Phase 3 RCT：≥75 歲者 DOAC 預防中風之療效與 warfarin 相當（rivaroxaban、edoxaban）或優於（dabigatran 150 mg BID、apixaban）。事後分析（<75、75–79、80–84、≥85 歲）無顯著治療×年齡交互作用。COMBINE AF 亞洲病患中，DOAC 相較 warfarin 之療效、安全與淨效益在 <75 與 ≥75 歲一致。台灣全國真實世界研究：DOAC 安全性優勢見於各年齡層，以 ≥90 歲最明顯。

15.2 | Influence of Age on the Safety of OACs

老化影響 DOAC 藥動（濃度上升，尤其超高齡）與藥效學（可能增強作用）；加上腎功能不全、低體重、衰弱、認知障礙、共病與多重用藥，重大出血隨年齡上升。高齡者常呈「臨床複雜表型（clinical complexity phenotype）」，需多面向整體／整合照護；亞洲兩項前瞻 cluster RCT（mAFA、MIRACLE-AF）高齡次分析顯示此照護較常規改善預後。

高齡者常有出血史，增加 OAC 期間出血：ARISTOTLE 有出血史者重大出血較高（aHR 1.35）；日本 J-ELD AF Registry：on-label apixaban 高齡者，出血史為需住院出血之獨立預測因子（HR 3.81）；日本 ANAFIE Registry ≥80 歲次分析：有重大出血史者重大出血較多（HR 1.62）。

15.3 | DOAC Versus Warfarin in Elderly Patients

≥75 歲：dabigatran 150 mg BID 重大出血有高於 warfarin 之趨勢，110 mg BID 相近；rivaroxaban 數值上較高；apixaban 與標準劑量 edoxaban（60 mg，符合減量者 30 mg）重大出血顯著較低。四項 Phase 3 試驗事後分析：dabigatran 與 rivaroxaban 安全性與年齡有顯著交互作用，apixaban 與 edoxaban 則無。超高齡者 edoxaban 與 apixaban 耐受性較佳、預後較好；但即使用 DOAC，出血風險仍隨年齡上升。

15.4 | DOAC Therapy in Very Elderly, High-Bleeding-Risk Patients

四項 DOAC 試驗 ≥85 歲僅占少數（RE-LY、ARISTOTLE、ENGAGE AF-TIMI 48 約 4%；ROCKET AF 5%），且排除嚴重腎功能不全（RE-LY、ROCKET AF、ENGAGE AF-TIMI 48 為 CrCl <30；ARISTOTLE <25）及重大出血或 GI 出血史者——超高齡高出血風險之證據有限。

• 台灣 registry：高出血風險之高齡 AF，DOAC（不論減量或足量）相較不抗凝，缺血性中風、死亡與複合終點較低；≥90 歲且被視為高出血風險者（如 ICH、GI 出血或 CKD 史），warfarin 複合結果與不抗凝相近甚至較差，DOAC 則較低。
• ELDERCARE-AF：≥80 歲日本高出血風險、不適合標準劑量且至少具一項出血風險因子（CrCl 15–30、體重 ≤45 kg、重要器官出血史、併用 NSAID 或抗血小板）者，edoxaban 15 mg OD 相較安慰劑降低中風／SE（HR 0.34），重大出血增加未達顯著（HR 1.87，p=0.09）；無致死出血、ICH 未增加，但 GI 出血明顯增加（HR 2.85）。效益在年齡、衰弱、體重與腎功能次群組一致；但 ≥90 歲及 CrCl 15–29 者重大出血明顯增加，須謹慎。

第 13–15 章臨床要點：① 輕至中度缺血性中風（NIHSS ≤15）、無明顯出血性轉化者，4 天內早期啟動 DOAC（CATALYST）；發作 48 小時內不抗凝、先給低劑量 aspirin；再灌流後 24 小時內不啟動 DOAC。② ESRD：不用 VKA；若抗凝，選減量 apixaban 2.5 mg BID 或 rivaroxaban 10 mg OD；抗凝禁忌時可考慮 LAAO。③ 高齡：apixaban、edoxaban 可能較佳；≥80 歲不適合標準劑量者考慮 edoxaban 15 mg OD，但 ≥90 歲及 CrCl 15–29 者須謹慎。

Recommendation Box 12｜高齡 AF 之口服抗凝

16 | Trigger-Related Atrial Fibrillation（誘因相關 AF）

16.1 | Definition of Trigger-Related AF

指與急性、可能可逆之狀況時間上密切相關之 AF，如重症（含敗血症）、手術或內分泌疾病（尤其甲狀腺功能亢進）；亦稱「次發性 AF」或「急性 AF」，但可能是潛在 AF 基質的首次表現，而非單純短暫現象。依誘因不同，可能反映個人 AF 易感性；或病患誘因前已有無症狀發作，僅在「誘發」時才被記錄。證據顯示復發率高，誘因解除後長期血栓栓塞風險可能持續。

16.2 | Thromboembolic Risk of Trigger-Related AF

• 觀察性研究：感染或敗血症期間之 AF，住院中及出院後中風風險皆增加；術後 AF（POAF）——尤其非心臟手術後——長期血栓栓塞風險與非誘發 AF 相當；但並非一致，心臟手術後 AF burden 差異可能影響風險。
• 登錄資料：校正 CHA₂DS₂-VASc 後，次發性 AF 血栓栓塞風險可接近原發性 AF。故不應因誘因可逆就假設病程良性。亞太族群中甲亢相關 AF 與缺血性中風增加相關，需審慎分層。

16.3 | Thromboembolic Risk of Acute Cardioversion

誘因相關 AF 之急性整流，血栓栓塞風險與其他 AF 情境相似；整流世代顯示即使 AF <48 小時仍可能發生栓塞，尤其具風險因子者；整流後心房暈厥（atrial stunning）促成血栓形成。故整流前後抗凝應依標準原則，不論誘因，適當時採周術期抗凝或 TEE 引導策略。

16.4 | Anticoagulation During the Acute Event

需平衡急性病程中動態變化之血栓與出血風險。重症或敗血症病患常因凝血病變、侵入性處置或器官功能異常而出血風險升高；敗血症相關 AF 常規抗凝並未一致降低中風，卻增加出血。周術期決策應考量手術出血風險與止血時機。甲亢相關 AF 急性期因凝血與纖溶改變可能呈高凝狀態，具中風風險因子時支持考慮抗凝。高出血風險情境可暫緩短期抗凝，待止血確立後再評估。

16.5 | Consideration for Long-Term Anticoagulation

長期抗凝主要依中風風險評估（如 CHA₂DS₂-VASc），而非僅憑誘因之短暫性。誘因相關 AF 常復發且血栓風險持續偏高；AF 持續或復發、或中風風險升高者，應比照非誘發 AF 考慮長期 OAC。即使誘因看似解除，停用抗凝前仍須追蹤與節律監測以偵測復發。

16.6 | Issues Specific to Critical Care and Sepsis

敗血症合併 AF 常見，並與死亡與中風增加相關；但急性敗血症期抗凝因出血風險高且缺乏 RCT 而具爭議。現有資料支持謹慎個別化：不穩定者暫緩、臨床穩定後重評；出院後評估不可少，因長期中風風險仍高。

16.7 | Issues Specific to Surgery

POAF 於心臟及非心臟手術後皆常見，雖多短暫但與長期中風風險增加相關。出血風險可接受後，可考慮術後短期抗凝，尤其 CHA₂DS₂-VASc 較高者。時程未定，但許多專家支持 POAF 持續 >24–48 小時者至少抗凝 4 週，再依復發與中風風險評估長期治療。

16.8 | Issues Specific to Hyperthyroidism

甲亢為公認可逆之 AF 誘因，但甲狀腺功能恢復後 AF 仍可能持續，且常復發；甲亢相關 AF 急性期血栓風險增加，尤其年長或有共病者。恢復正常甲狀腺功能後，抗凝決策應依標準中風風險分層，而非僅依甲狀腺狀態；高風險者在甲狀腺毒症期暫時抗凝常屬合適，恢復後再評估。

16.9 | Issues Specific to the Asia-Pacific Region

亞太因素：① 亞洲人 ICH 較多，起始 OAC 須審慎權衡出血與血栓；② 部分地區未治療甲亢與感染相關 AF 較常見，加重誘因相關 AF 負擔；③ DOAC 可近性、醫療體系差異與周術期做法不同亦影響決策。區域資料支持合格者使用 DOAC（安全性優於 warfarin，尤其亞洲人）。整體而言，誘因相關 AF 不應視為良性，策略應個別化，整合動態風險評估、抗凝時機與區域考量（Figure 17）。

Figure 17 精要（APHRS 誘因相關 AF 中風預防整合流程）：誘因（敗血症、手術、甲亢）→① 初始評估：血行動力穩定度、出血風險、CHA₂DS₂-VASc→② 急性抗凝：高出血風險暫緩、可接受者考慮抗凝→③ 整流（若執行）：抗凝或 TEE 引導→④ 早期重評：AF 復發與 CHA₂DS₂-VASc→⑤ 長期抗凝：分數升高者 OAC（偏好 DOAC）、低中風風險考慮停用→⑥ 特殊情況：敗血症恢復後重評；POAF 給 >4 週 OAC；甲亢依中風風險抗凝→⑦ 追蹤：節律監測與中風風險重評。①–⑤ 為 Class I，⑥–⑦ 為 Class IIa。

Recommendation Box 13｜誘因相關 AF 之中風預防與抗凝

17 | AF Patients With Anemia（合併貧血）

貧血見於約 13–34% 非瓣膜性 AF，高齡者更多，使中風預防與出血之平衡更微妙。貧血為「高風險」指標——重大出血、心衰竭與全死因死亡之獨立預測因子，但與缺血性中風或 SE 增加無關。

• 貧血（或貧血傾向）已納入多種出血分數，屬需在病程中主動處理之可改變因子；鼓勵治療貧血本身，而非直接停用抗凝。須系統性評估病因，在 OAC 前或同時矯正可逆原因——不明或進行性貧血可能揭示隱性出血源，抗凝會使其惡化。
• 觀察與匯整資料：DOAC 因出血表現較佳而優於 VKA；新興比較證據提示出血顧慮為主時常偏好 apixaban。須持續監測血紅素、腎功能與併用藥（尤其抗血小板與 NSAID）。嚴重且快速惡化或合併明顯出血之貧血，可能需多專科評估、輸血、暫停抗凝並適時重啟。

18 | AF Patients With Thrombocytopenia（合併血小板低下）

需在預防血栓與降低嚴重出血間精細平衡，尤其衰弱或高齡者。部分大型試驗排除 血小板 <100×10³/μL，但臨床上仍會在 50–100×10³/μL（如特發性血小板低下）者審慎追蹤下使用 DOAC；<100×10³/μL 者用 OAC 需個別化多專科共同決策並持續重評。

• 血小板低下雖為出血因子，但免疫性血小板低下或活動性惡性腫瘤可因血小板過度活化與促凝微粒而反增血栓——血小板低不代表不會中風或 SE。因樞紐試驗多排除 <100×10³/μL，策略主要依專家共識與觀察資料。
• 分級原則：>50×10³/μL——在其他可改變出血因子最佳化下，依各藥減量標準給常規劑量；20–50×10³/μL（中度）——可審慎考慮減量 DOAC，尤其血栓風險極高者，須嚴密監測；<20×10³/μL（重度）——一般視為 OAC 絕對禁忌，除非危及生命之血栓，可能需 LAAO 等非藥物替代。
• 除靜態門檻外須評估血小板動態：快速下降或消耗性凝血病變須緊急重評；特定高風險之深度血小板低下，可能需輸血小板、靜脈免疫球蛋白 或 TPO 受體促效劑暫時橋接以建立安全抗凝窗口。

19 | Oral Anticoagulant Use for Intracardiac Thrombus（心內血栓之抗凝）

AF 合併左房（LA）或 LAA 血栓為缺血性中風與 SE 高風險族群，偵測到血栓即為整流與導管消融之禁忌，直到血栓消解；合併心衰竭或 LV 功能不全者也可能有 LV 血栓。

• 即使依指引 OAC，血栓仍未消除：35 項研究、14 653 名抗凝病患統合分析，連續治療性抗凝 ≥3 週後 LA 血栓盛行率約 2.7%，VKA 與 DOAC 相近（2.8% vs 3.1%）。56 660 名 TEE 病患匯整：足量抗凝下消融前 1.3–1.8%、整流前 4.9–5.5%，DOAC 低於 VKA（消融前 1.3% vs 2.0%；整流前 3.5% vs 7.6%）。
• 高風險表型：非陣發性 AF、整流（相較消融）、中風史、高血壓、心衰竭、CHADS₂ ≥2 或 CHA₂DS₂-VASc ≥3，盛行率數倍上升（CHA₂DS₂-VASc ≥3：6.3% vs ≤2：1.1%）——支持對高風險者選擇性術前影像，而非全面常規。
• 抗凝下仍有血栓，應先系統性尋找可矯正原因：多中心 414 名 DOAC 病患，≥3 週指引劑量後仍 3.6% 有 LAA 血栓（各藥無差異）；CHA₂DS₂-VASc >3 可預測，全部改用 warfarin（INR 2.5–3.5）4–8 週後消解。單中心 352 名 DOAC 病患 LA／LAA 血栓 7.7%，獨立預測因子為 CHA₂DS₂-VASc >3（OR 4.54）與肥胖（OR 6.01），改用 VKA（INR 2–3）1 個月後全部消解。故多數「頑固」血栓反映藥物暴露不足而非真正治療失敗（固定劑量 DOAC 在肥胖、體重極端或腎功能異常者可能不足；不當減量、遵從差與藥物交互作用）——首要步驟是確認實際藥物暴露並矯正劑量不足或不遵從。
• EHRA 調查：確認抗凝足夠仍有血栓時，多數中心會 VKA→DOAC、提高 VKA 目標 INR 至 2.5–3.5，或 DOAC→VKA／換另一種 DOAC，3–6 週再影像；少數改 低分子量肝素；再影像時機不一（少數 >2 個月）。應個別化、重評遵從並考慮換用不同機轉之抗凝劑；加抗血小板未證實促進血栓消解，除非另有適應症（如 CAD）不支持。
• DOAC 至少與 VKA 同樣有效且可能更快：單中心 registry 一年約半數消解，兩者療效無差異，但 DOAC 平均消解時間顯著較短。X-TRA（前瞻、單臂、開放標籤、多中心；非瓣膜性 AF 或心房撲動合併 TEE 確認之 LA／LAA 血栓，多數未曾抗凝或 VKA 治療不佳）：rivaroxaban 6 週，經盲性專家以 TEE 或心臟 MRI 中央判定，完全消解 41.5%、消解或縮小 60.4%，治療及 30 天追蹤無中風、SE 或重大出血；配套回溯 CLOT-AF registry（多為 VKA）3–12 週消解 62.5%。
• 東亞資料：中國統合分析（982 人）DOAC 消解率高於 VKA（78.0% vs 63.5%；OR 2.32），以 rivaroxaban 最明顯，未增加栓塞或出血；日本多中心（260 人）DOAC 74% vs warfarin 54%，標準劑量 DOAC 最高、TTR <60% 之 warfarin 最低（49%），DOAC 獨立與較高消解（OR 2.91）及較少出血（OR 0.26）相關。病例系列顯示唯一直接凝血酶抑制劑 dabigatran 可溶解對 FXa 抑制劑頑固之血栓，rivaroxaban 15 mg BID 在每日一次失敗時可能有效。韓國多中心前瞻 36 人 edoxaban 6 週：完全消解 66.7%、縮小 16.7%。
• 足量且已換藥仍持續、或抗凝禁忌／耐受差者，可考慮經皮 LAAO（含遠端血栓）；裝置選擇與技術須顧及植入時血栓脫落風險。整體而言，藥物、劑量與療程主要依觀察資料與專家共識，需有足夠檢力之 RCT。

Recommendation Box 14｜AF 之 LA／LAA 血栓

20 | Long-Term OAC After AF Ablation（消融後長期抗凝）

導管消融後不論基線風險，連續 OAC 2–3 個月為標準照護；此後是否長期 OAC 嚴格依內在血栓風險（如 CHA₂DS₂-VASc），而非消融之節律成功與否——因尚無確定 RCT 證明成功消融可完全消除中風風險。

• AF burden 降低雖大致與中風風險較低相關，但停用 OAC 之觀察資料不一；大型真實世界登錄顯示高風險者（CHA₂DS₂-VASc ≥2）3 個月後停用 OAC，中風顯著高於持續治療。
• 終身強制抗凝之觀念正受挑戰：OCEAN 試驗——消融後 ≥1 年無 AF 且具中風風險（平均 CHA₂DS₂-VASc 2.2），rivaroxaban 15 mg vs aspirin：血栓栓塞數值上較低（0.31 vs 0.66%/年），但重大出血較多。ALONE-AF——≥1 個非性別風險因子（平均 2.1）且消融後 ≥1 年無復發，停用 OAC（91.4% 無任何抗栓）之中風、SE 與重大出血複合風險低於持續治療，主要來自重大出血減少；停藥後中風仍低（2 年 0.3%）。
• 系統性回顧（32 項研究、271 808 人）：消融後停用 OAC 整體血栓栓塞無顯著差異，重大出血顯著減少；但 CHA₂DS₂-VASc >2 者停藥顯著增加血栓栓塞。
• 故停用 OAC 可為高度個別化之合理策略（尤其低風險，如 CHA₂DS₂-VASc 0–2），特別是曾出血或強烈希望停藥者；但安全性完全取決於無亞臨床／無症狀 AF，而消融會增加原本有症狀者發生無症狀陣發性 AF 的機率。因此僅在建立完整且持續的節律監測時才考慮停藥；經共享決策，嚴密監測確認持續無 AF 時可審慎停用，一旦偵測復發須迅速重啟抗凝。

第 16–20 章臨床要點：① 誘因相關 AF 非良性，一律以 CHA₂DS₂-VASc 評估，誘因解除後須重評，不可僅因誘因消失即停藥；POAF >24–48 小時至少抗凝 4 週。② 貧血應治療病因而非直接停抗凝，DOAC 優於 VKA。③ 血小板 >50×10³/μL 常規劑量、20–50 審慎減量、<20 一般禁忌。④ LA／LAA 血栓多源於藥物暴露不足，先查遵從與劑量，再考慮換用不同機轉抗凝劑，3–6 週再影像；不加抗血小板。⑤ 消融後長期 OAC 依 CHA₂DS₂-VASc；低風險且有完整節律監測者可經共享決策考慮停藥。

Recommendation Box 15｜AF 消融後長期抗凝

21 | Acute Coronary Syndrome (ACS) and Coronary Artery Disease (CAD)（ACS 與 CAD）

AF 見於 2–23% ACS；CAD 與 AF 相互放大：ACS 使新發 AF 機率增加約 60–77%（急性缺血傷害、心房壁應力、交感過度活化）；既有 AF 亦常誘發 STEMI 與 NSTEMI。整體 AF 族群約 10–15% 需 PCI 處理合併 CAD。

• 臨床須平衡：中風預防（需 OAC）、支架血栓預防（需抗血小板）、ACS 後再缺血（需抗血小板），以及 OAC 合併抗血小板之出血風險。
• 觀察資料：因懼怕出血，AF 合併 ACS 常未給予最佳抗栓方案，偏離實證照護直接導致較差預後——中風、再梗塞、心衰竭住院與整體死亡均高於非 AF 者。
• 須權衡支架血栓與臨床顯著出血（Figure 18）。多項 RCT（PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI、AUGUSTUS、ENTRUST-AF PCI）一致顯示：DOAC 合併抗血小板較 VKA 方案減少重大出血約 42%，不增加缺血事件；雙重抗栓（DAT：OAC＋單一 P2Y₁₂ 抑制劑）較三重抗栓（TAT：OAC＋aspirin＋P2Y₁₂ 抑制劑）減少重大出血約 40%，缺血事件未明顯增加。P2Y₁₂ 抑制劑首選 clopidogrel（ticagrelor、prasugrel 出血較多）。
• 多數 ACS 或 PCI 後：短期 TAT（≤7 天）→ DAT（DOAC＋P2Y₁₂ 抑制劑，首選 clopidogrel）為標準照護。統合分析：DAT 支架血栓風險略高於 TAT，但臨床相關與重大出血明顯下降——避免一次重大出血之需治療人數僅 42，造成一次支架血栓之需傷害人數達 223。故僅在支架血栓風險高者（STEMI、多支血管介入、複雜冠脈解剖、支架血栓病史）延長 TAT 至 30 天；糖尿病置放支架者若缺血威脅明顯高於出血，TAT 可延長至 1–3 個月。未血管再通之內科治療 ACS，DAT 6–12 個月通常足夠。

Figure 18 精要（AF 合併 ACS 或穩定 CAD 之抗栓）：ACS PCI：OAC＋P2Y₁₂i＋aspirin 至 1 週（Class I）→ OAC＋P2Y₁₂i 至 12 個月（I）→ OAC only（I）。ACS PCI 高缺血風險：三重至 1 個月（IIa）→ OAC＋P2Y₁₂i 至 12 個月 → OAC only。ACS 內科治療：OAC＋P2Y₁₂i → OAC only。穩定 CAD PCI：三重至 1 週（I）→ OAC＋P2Y₁₂i 至 6 個月（I）→ OAC only（I）。穩定 CAD PCI 高缺血風險：三重至 1 個月（IIa）→ OAC＋P2Y₁₂i 至 6 個月 → OAC only。穩定 CAD 內科治療：OAC only。註：糖尿病置放冠脈支架者，若血栓風險高於出血，TAT 延長至 3 個月可能有益。

慢性穩定期（通常血管再通 ≥12 個月，或無需介入之穩定 CAD）：建議停用抗血小板、維持 DOAC 單一療法。 此策略有六項試驗統合分析支持，其中包含三項亞太里程碑試驗 AFIRE、EPIC-CAD、ADAPT AF-DES：DOAC 單一療法安全性較佳（重大出血顯著減少），在中風、SE、MI、全死因等複合缺血終點不劣於合併療法（AFIRE、EPIC-CAD 主要合併低劑量 aspirin；ADAPT AF-DES 合併 clopidogrel）。收案略異：AFIRE 為介入（PCI 或 CABG）後 ≥1 年或內科治療之穩定 CAD；EPIC-CAD 較早開始（穩定 CAD 再通 ≥6 個月、ACS ≥12 個月）之較高風險族群；ADAPT AF-DES 為 DES 置放 ≥12 個月者（Table 11）。

Table 11 精要（亞洲 AF＋穩定 CAD 之 DOAC 單一療法試驗）：AFIRE（2019；n=2236）——PCI／CABG ≥12 個月或血管攝影確認之內科 CAD；rivaroxaban 單用 vs rivaroxaban＋抗血小板（aspirin 70%、clopidogrel 25%）；療效終點（中風、SE、MI、不穩定心絞痛或死亡）不劣（HR 0.72）；重大出血較低（HR 0.59）。EPIC-CAD（2024；n=1040）——穩定 CAD 再通 ≥6 個月或 ACS 後 ≥12 個月；edoxaban 單用 vs edoxaban＋抗血小板（aspirin 62%、clopidogrel 38%）；12 個月死亡、MI、中風、SE、非計畫緊急再通及重大或 CRNMB 複合 優越（HR 0.44）；重大缺血事件相近（HR 1.23）；重大或 CRNMB 較低（HR 0.34）。ADAPT AF-DES（2026；n=960）——DES PCI ≥12 個月；DOAC 單用（apixaban 61%、rivaroxaban 34%、edoxaban 4%）vs DOAC＋clopidogrel；12 個月 淨不良臨床事件 優越（HR 0.54）；心血管死亡、MI、支架血栓、中風或 SE 相近（HR 0.84）；重大或 CRNMB 較低（HR 0.38）。

Recommendation Box 16｜ACS 或 CAD 之抗凝

22 | Perioperative and Periprocedural Anticoagulation Management（周術期抗凝處置）

22.1 | General Principles and Risk Stratification

目標是在血栓栓塞與手術出血間取捨：盡量縮短停藥時間，同時確保介入時止血充分。依出血風險分層：低風險（拔牙、診斷性內視鏡、小型眼科手術、經皮血管穿刺）；高風險（大型骨科、腹內、心臟手術及經靜脈導線拔除）；極高風險（神經軸麻醉、脊椎／神經手術）。並評估病患出血傾向：肝腎功能不全、併用抗血小板或 NSAID、近期重大出血。短暫中斷抗凝之血栓栓塞絕對風險極低（<1%）。

Table 12 精要（依出血風險分類之預定手術）：輕微風險（罕見出血、臨床影響小）——拔 1–3 顆牙、牙周手術、植牙、齦下刮除；青光眼與白內障手術；無切片之診斷性內視鏡；小型皮膚切除、切片、膿瘍引流；節律器或 ICD 植入（複雜除外）；電生理檢查或導管消融（複雜除外）；常規冠狀或周邊血管介入（複雜除外）；肌肉注射含疫苗。低風險——複雜牙科手術、內視鏡切片、關節鏡及手足手術。高風險——開心手術、周邊動脈繞道與主動脈瘤修補、複雜介入（心外膜 VT 消融、導線拔除、CTO PCI）、腦與脊髓手術、脊髓／硬膜外麻醉與腰椎穿刺、ERCP 括約肌切開及大／多發息肉切除、腹部大手術含肝切片、胸腔手術、大型泌尿手術與切片（含腎）、體外震波碎石、大型骨科（如關節置換）。

22.2 | Management of Vitamin K Antagonists and the Role of Bridging

過去 VKA 暫停期間常以 低分子量肝素（low-molecular-weight heparin）或未分段肝素 橋接，但現代證據強烈反對大多數 AF 病患橋接。

• BRIDGE 試驗：不橋接顯著減少重大出血，且療效不減、血栓栓塞未增加。
• PERIOP-2（AF 或機械瓣、暫停 warfarin）：術後 dalteparin 橋接 vs 安慰劑，重大血栓栓塞 1.0% vs 1.2%、重大出血 1.3% vs 2.0%，皆無顯著差異——常規術後橋接無明確效益。
• 橋接僅限極高血栓風險之高度選擇族群（如極近期血栓栓塞或特定機械瓣），個別化處理。VKA 需數日才達治療效果，通常可於術後當晚安全重啟。

22.3 | Interruption and Resumption of DOACs

DOAC 藥動可預測、作用快、半衰期短，無需橋接。停藥時間依藥物、CrCl 與手術出血風險而定（Table 12、Figure 19）。

• 四種 DOAC 樞紐試驗周術期結果統合分析：DOAC 療效與 warfarin 相當，不中斷 DOAC 者重大出血較低。
• PAUSE 策略：術前停 1–2 整天，絕大多數病患殘餘抗凝濃度極低，重大出血與血栓併發症皆低。PERIXa 方案：極低至低出血風險手術，FXa 抑制劑最後一劑在術前 24 小時，重大出血與血栓事件極低。
• DOAC 服用後即刻抗凝，術後重啟時機須與外科共同決定：低風險手術通常術後第 1 天重啟；高風險手術宜延至術後第 2 或第 3 天晚上，確保止血。

Figure 19 精要（擇期手術 DOAC 停藥與重啟）：不需 低分子量／未分段肝素 橋接。輕微風險：末次 DOAC 後 12 或 24 小時施行，同日或最遲隔日重啟。低風險術後 24 小時、高風險術後 48（或 72）小時恢復原劑量。術前停藥——dabigatran 低／高風險：CrCl ≥80 為 ≥24／≥48 小時；50–79 為 ≥36／≥72 小時；30–49 為 ≥48／≥96 小時；15–29 不建議使用。apixaban／edoxaban／rivaroxaban：低風險 CrCl ≥30 為 ≥24 小時、15–29 為 ≥36 小時；高風險 CrCl ≥15 皆 ≥48 小時。CrCl <15 無核准用法。

Recommendation Box 17｜AF 周術期抗凝

23 | Management of Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation Receiving OACs（抗凝中出血之處置）

23.1 | General Considerations

出血為 AF 抗凝之主要併發症，嚴重度從輕微出血到 ICH、重大 GI 出血等危及生命事件；受病患因素（年齡、腎功能、出血史）、併用藥與抗凝劑種類影響。依標準定義分為重大出血、臨床相關非重大出血（CRNMB）與輕微出血；重大出血包括致死出血、重要器官出血，或伴隨血紅素明顯下降或需輸血者。處置原則：迅速評估嚴重度、適時暫停抗凝、快速穩定、嚴重者針對性使用反轉劑，並適時重啟抗凝以防血栓栓塞。

23.2 | Steps of Management of Bleeding in Patients With AF Who Are on OAC

應採結構化、系統性流程，整合臨床評估、支持治療與標靶治療（Figure 20）。OAC 不應視為「造成」出血，而是「揭露」原有出血傾向。

• 初始評估：血行動力穩定度與出血源；低血壓、心搏過速或休克徵象需緊急復甦；檢驗血紅素、血小板、腎功能與凝血參數。
• 立即措施：暫停 OAC、可行時局部止血（壓迫、內視鏡、手術），依需要輸液與輸血。
• 分級：輕微出血可保守處理、不需反轉；中重度常需住院與積極介入；危及生命（含重要器官）須緊急反轉。
• 支持治療：明顯貧血輸紅血球、血小板低下輸血小板、矯正凝血病變；找出並矯正藥物交互作用（NSAID、SSRI）、腎功能不全、併用抗血小板等因素。
• 是否用反轉劑取決於抗凝劑種類、出血嚴重度與臨床情境；出血控制後審慎評估重啟時機。重啟抗凝至關重要——中斷增加中風與 SE：GI 出血若臨床穩定常於 3–7 天內恢復；ICH 後個別化、可能延後數週。證據顯示恢復抗凝雖略增再出血，但減少血栓事件與死亡。

23.3 | Use of Reversal Agents

危及生命或重要部位出血為反轉適應症，策略依抗凝劑而定：

• VKA（warfarin）：靜脈維生素 K＋四因子凝血酶原複合物（四因子 PCC），迅速矯正凝血；優於新鮮冷凍血漿（起效快、容量負擔小）。
• Dabigatran：idarucizumab 特異性反轉，迅速完全中和；用於危及生命出血或需緊急處置時。
• FXa 抑制劑（apixaban、rivaroxaban、edoxaban）：andexanet alfa 有效反轉，但可近性與費用可能受限；此時可考慮 四因子 PCC，惟證據較弱。
• 輕微出血不應常規使用反轉劑（費用、可近性及潛在血栓風險），保留給嚴重者。ICH 須立即反轉，並嚴格控壓與多專科處置；GI 出血以內視鏡介入為治療基石，嚴重或持續出血才考慮反轉。

Figure 20 精要（APHRS 抗凝中出血處置流程）：① 評估嚴重度與血行動力（穩定→輕微／CRNM；不穩定→重大／危及生命）。輕微出血：繼續或短暫中斷 OAC、局部止血、不需反轉；重大出血：立即停 OAC、輸液／輸血復甦、找出血源、檢驗（Hb、腎功能、凝血）。② 矯正可逆原因（藥物交互作用、腎功能）並判斷是否危及生命或重要部位→③ 依 OAC 種類反轉（±PCC）：warfarin——維生素 K＋PCC，迅速反轉 INR；dabigatran——idarucizumab；FXa 抑制劑——andexanet alfa，無法取得則 PCC。④ 控制出血源（內視鏡／手術），重評中風與再出血風險。⑤ 臨床適當時重啟抗凝：GI 出血約 3–7 天；ICH 個別化（常需數週）。①–④ 為 Class I，⑤ 為 Class IIa。

23.4 | Issues Specific to the Asia-Pacific Region

• 流行病學顯示亞洲人 ICH 風險顯著高於非亞洲人，強烈影響抗凝策略；體型、遺傳與藥動差異影響藥物暴露與出血，DOAC 尤需審慎調整劑量；高血壓、中風史與 CKD 更普遍，同時增加出血與血栓風險。亞洲觀察資料提示出血（尤其 ICH）後恢復抗凝可能降低缺血性中風與死亡，但須個別化。
• 重大出血（尤其 GI）住院與處置之醫療成本高；高風險者使用 PPI 等預防策略可能減少上消化道出血與整體醫療負擔。
• DOAC 前期費用雖高於 VKA，但 ICH 較少，長期可能減少併發症與住院而具成本效益；隨學名藥增加，費用近年已下降。

Recommendation Box 18｜抗凝中 AF 病患之出血處置

24 | Residual Risk of Stroke Despite OAC: the 4C-AF Approach（OAC 下殘餘中風風險：4C-AF）

OAC 降低中風、死亡與其他心血管事件，但無法完全消除。服用 OAC 仍發生中風（或其他 MACE）時，應考慮未遵從或劑量錯誤、共病控制不佳等，可歸納為 4C-AF 策略（Figure 21）。

• DOAC 作用時間短，漏服一、兩劑即可能失去保護；仿單外低劑量亦與中風及 MACE 相關。
• 應檢查頸動脈疾病（約 25% AF 病患有）與其他共病；心衰竭增加中風，部分有（常無症狀）陣發性 AF；嚴重 HFrEF 或 LV 動脈瘤可致 LV 血栓，未診斷時可能造成中風；高血壓控制不佳等亦可導致中風與 MACE。
• 4C-AF 充分評估與最佳化後：TTR 不佳者建議由 VKA 改為 DOAC；不建議由 DOAC 改為 VKA，亦不建議仿單外劑量。Hsieh 等：DOAC 治療中中風者改用 VKA，復發腦血管與心血管事件較高；Liao 等亦有相同觀察。常規加抗血小板缺乏證據，未降低缺血性中風，即使合併顱外動脈狹窄亦然。
• DOAC 換另一種 DOAC 缺乏強力證據，回溯研究結果不一：Ip 等與 Liao 等發現換藥與缺血性中風增加相關，Hsieh 等則報告 MACE 較低。DOAC 治療下突破性中風者有人提議 LAAO，但試驗證據有限。

Figure 21 精要（4C-AF 框架：OAC 下殘餘中風風險之四領域）：Compliance & correct medical therapy use（驗證：遵從、劑量、交互作用）——漏服、依仿單 DOAC 劑量、VKA 之高 TTR、藥物交互作用；Carotid disease & other non-AF causes（評估：競爭性中風機轉）——頸動脈疾病、血管炎、lacunar 中風、其他非 AF 機轉；Cardiac structural disease（影像：心臟結構、血栓與分流）——心內血栓（嚴重二尖瓣狹窄、HFrEF、LV 動脈瘤）、結構異常（PFO、PDA、ASD 等）；Comorbidities, suboptimally managed（最佳化：治療每項可改變因子）——高血壓、糖尿病、OSA、高凝或促血栓狀態。

Recommendation Box 19｜OAC 下之殘餘中風風險

25 | Factor XI/XIa Inhibitors（第 XI／XIa 因子抑制劑）

第 XI 因子可放大凝血酶生成，但在正常止血中角色相對次要——此權衡對 ICH 風險高於非亞洲人之亞洲特別重要。

• PACIFIC-AF（Phase 2）：asundexian 出血少於 apixaban。AZALEA-TIMI 71：abelacimab 90 mg 與 150 mg 每月一次之重大出血或 CRNMB 為 2.64 與 3.22／100 人年，rivaroxaban 8.38，因效益提前終止。
• 但 Phase 3 OCEANIC-AF 提前終止：asundexian 50 mg 每日一次預防中風／SE 劣於 apixaban（HR 3.79），儘管重大出血減少 68%。三試驗統合分析（16 852 人）呈現此分離：重大出血較低（RR 0.30）但缺血性中風較高（RR 3.53）。
• 此類藥物仍屬研究階段。能否藉不同藥物、劑量或族群達到足夠缺血保護，正由 LIBREXIA-AF（milvexian vs apixaban）與 LILAC-TIMI 76（abelacimab vs 安慰劑，針對不適合抗凝者）等試驗檢驗，後者鎖定低出血風險抗凝劑最具意義之族群。需有亞洲專屬資料（含進行中 Phase 3 試驗之次群組分析），才能建議用於亞洲 AF 中風預防。